Проводящая система сердца схема

Ссз

Как работает проводящая система?

Самым главным в проводящей системе сердца есть синусовый узел. Поэтому его называют еще водителем ритма. Это русское его название. В английской литературе его называют пейсмекер, что переводится как “тот, кто задает темп”.

И синусовый узел действительно задает темп работе всей системы и работе всего сердца. Он ритмично и постоянно генерирует электрические импульсы с частотой 60-80 раз в минуту. А это, как вы знаете, соответствует нормальному пульсу или нормальной частоте сокращений сердца.

https://www.youtube.com/watch?v=channelUCd2IZeS9s_HfmLjzVt8XM9Qvideos

Каждый импульс, сгенерированный в синусовом узле, передается, прежде всего, мышечным клеткам предсердий. Мышечные клетки предсердий отвечают сокращением, что соответствует систоле предсердий. О работе сердца читайте в статье “Как работает сердце?”).

Далее импульс перемещается в предсердно-желудочковый узел, в пучок Гиса, распространяется в обе ножки пучка Гиса и по волокнам Пуркинье достигает всех мышечных клеток желудочков. Наступает сокращение миокарда желудочков или систола желудочков.

Так происходит в норме. Но, если по какой-то причине синусовый узел оказывается неспособным генерировать электрические импульсы, эту роль берет на себя узел атриовентрикулярный. Оказывается, его клетки тоже в состоянии рождать импульс. Но в обычном состоянии активность этого узла подавляется узлом синусовым.

Проводящая система сердца схема

Природа, насколько могла, защитила человека от внезапной остановки сердца. Она подстраховала работу такого важного элемента, как синусовый узел.

С одной стороны, атриовентрикулярный узел обладает способностью генерировать импульс. А с другой — эта его способность не мешает работе синусового узла, не “сбивает” правильный ритм сокращений сердца.

Почему? Потому что второй, атриовентрикулярный узел менее мощный. Он в состоянии генерировать импульс только 40-50 раз в минуту. Поэтому здоровый и активный синусовый узел обычно подавляет активность узла предсердно-желудочкового. И только патология водителя ритма и неспособность его работать пробуждает активность второго узла.

Но и это еще не все. Даже если по какой-то причине приходят в негодность клетки и второго узла, сердце не перестает работать. Потому что теперь роль водителя ритма берут на себя клетки пучка Гиса. Они способны генерировать не более 30 импульсов в минуту. И все же это спасает организм от внезапной остановки сердца.

И последнее звено проводящей системы сердца — волокна Пуркинье — тоже способны генерировать импульс, но уже совсем редко — не более 20 раз в минуту.

проводящая система сердца

Поражение проводящей системы сердца приводит к возникновению большой группы заболеваний – к аритмиям или нарушениям ритма сердца. Аритмии могут быть самостоятельными заболеваниями, а могут быть проявлением, симптомом другого заболевания. Но причина их всегда кроется в том или ином поражении ПСС.

Аритмии сердца не только очень большая, но и очень разнообразная группа болезней. ПСС обладает двумя главными свойствами:

  • свойством возбуждать рождение электрического импульса и
  • свойством проводить импульс во все отделы сердца

Поэтому все аритмии можно разделить на две большие группы:

  • аритмии, связанные с нарушением возбуждения импульса или собственно аритмии и
  • аритмии, связанные с нарушением проведения импульса или блокады

Подробный рассказ об аритмиях — это достаточно большой и достаточно сложный объем информации. Поэтому этот рассказ — дело будущего.

Колебания разности потенциалов, возникающие при возбуждении
сердечной мышцы, воспринимается электродами, расположенными на теле
обследуемого, и подается на вход электрокардиографа. Это чрезвычайно малое
напряжение проходит через систему катодных ламп, благодаря чему его величина
возрастает в 600-700
раз.

Запись колебаний гальванометра осуществляется на
движущейся ленте непосредственно в момент регистрации. Движение ленты для
регистрации ЭКГ может происходить с различной скоростью (от 25 до 100 мм/с), но
чаще всего она равна 50 мм/с. Зная
скорость движения ленты, можно рассчитать продолжительность элементов ЭКГ.

Так, если ЭКГ
зарегистрирована при обычной скорости 50 мм/с, 1 мм кривой будет соответствовать
0,02 с.

Для удобства расчета в аппаратах с
непосредственной записью ЭКГ регистрируется на бумаге с миллиметровыми
делениями. Чувствительность гальванометра подбирается таким образом, чтобы
напряжение в 1 мВ вызывало отклонение регистрирующего устройства на 1 см. Проверка
чувствительности или степени усиления аппарата проводится перед регистрацией
ЭКГ, она осуществляется с помощью стандартного напряжения в 1 мВ (контрольный
милливольт), подача которого на гальванометр должна вызывать отклонение луча
или пера на 1 см.
Нормальная кривая милливольта напоминает букву П,
высота ее вертикальных линий равна1 см.

Проводящая система сердца схема

Электрокардиографические отведения.
Изменение разности потенциалов на поверхности тела, возникающие во время работы
сердца, записываются с помощью различных систем отведений ЭКГ. Каждое отведение
регистрирует разность потенциалов, существующих между двумя разными точками
электрического поля сердца, в которых установлены электроды.

Таким образом, различные
ЭКГ-отведения различаются между собой прежде всего
участками тела, от которых отводятся потенциалы.

В настоящее время в клинической
практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых является
обязательной при каждом электрокардиографическом обследовании больного: 3
стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6
грудных отведений.

ТЕХНИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ.

Электрокардиограмма записывается с помощью электрокардиографов.

 Для записи ЭКГ больного укладывают
на кушетку. Для получения хорошего контакта под электроды подкладывают марлевые
салфетки, смоченные спиртом. ЭКГ регистрируется в специальном помещении,
удаленном от возможных источников электрических помех.

Кушетка должна находиться на расстоянии не менее 1,5 -2 м от проводов электросети. Целесообразно
экранировать кушетку, подложив под пациента одеяло со
вшитой металлической сеткой, которая должна быть заземлена. Запись ЭКГ
проводится обычно в положении пациента лежа на спине, что позволяет добиться
максимального расслабления мышц.

 Предварительно фиксируют фамилию,
имя и отчество пациента, его возраст, дату и время исследования, номер истории
болезни

Наложение электродов На внутреннюю поверхность голеней и
предплечий в нижней их трети с помощью резиновых лент или специальных
пластмассовых зажимов накладывают 4 пластинчатых электрода, а на грудь
устанавливают один или несколько (при многоканальной записи) грудных электродов,
используя резиновую грушу — присоску или приклеивающиеся одноразовые грудные
электроды.

Для улучшения контакта электродов с кожей и уменьшения помех и наводных
токов в местах наложения электродов необходимо предварительно обезжирить кожу
спиртом и покрыть электроды слоем специальной токопроводящей пасты, которая
позволяет максимально снизить межэлектродное сопротивление. Подключение
проводов к электродам К каждому электроду присоединяют
провод, идущий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом.

Общепринятой является следующая маркировка входных проводов: правая рука
— красный цвет; левая рука — желтый цвет; левая нога ­ зеленый цвет; правая
нога (заземление пациента) — черный цвет; грудной электрод — белый цвет.

При наличии 6 — канального электрокардиографа, позволяющего одновременно
регистрировать ЭКГ в 6 грудных отведениях, к электроду V, подключают провод,
имеющий красную маркировку наконечника; к электроду V2 — желтую, уз — зеленую,
V4 — коричневую, V5 — черную и Vg — синюю или фиолетовую.

Электрокардиограмма отражает только
электрические процессы в миокарде: деполяризацию (возбуждение) и
реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.

Соотношение интервалов ЭКГ
с фазами сердечного цикла (систола и диастола желудочков).

В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки,
а реполяризация — к расслаблению. Для упрощения дальше я буду вместо
“деполяризации-реполяризации” иногда использовать “сокращение-расслабление”,
хотя это не совсем точно: существует понятие “электромеханическая
диссоциация“, при которой деполяризация и реполяризация миокарда не
приводят к его видимому сокращению и расслаблению.

Анатомия

ПСС состоит из двух взаимосвязанных частей: синоатриальной (синусно-предсердной) и атриовентрикулярной (предсердно-желудочковой).

К синоатриальной относят синоатриальный узел (узел Кис-Флака), три пучка межузлового быстрого проведения, связывающие синоатриальный узел с атриовентрикулярным и межпредсердный пучок быстрого проведения, связывающий синоатриальный узел с левым предсердием.

Атриовентрикулярная часть состоит из атриовентрикулярного узла (узел Ашоффа–Тавара), пучка Гиса (включает в себя общий ствол и три ветви: левая передняя, левая задняя и правая) и проводящих волокон Пуркинье.[B: 1]

ЭЛЕМЕНТЫ НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ

Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из
каких элементов она состоит.

Зубцы и интервалы на ЭКГ.Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R.

Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов
и интервалов.

ЗУБЦЫ – это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме.На ЭКГ выделяют следующие зубцы:

  • P (сокращение предсердий),
  • Q, R, S
    (все 3 зубца характеризуют сокращение желудочков),
  • T (расслабление желудочков),
  • U (непостоянный зубец,
    регистрируется редко).

СЕГМЕНТЫСегментом на ЭКГ называют отрезок прямой линии (изолинии)
между двумя соседними зубцами. Наибольшее значение имеют сегменты P-Q и S-T.
Например, сегмент P-Q образуется по причине задержки проведения возбуждения в
предсердно-желудочковом (AV-) узле.

ИНТЕРВАЛЫИнтервал состоит из зубца (комплекса зубцов) и сегмента. Таким
образом, интервал = зубец сегмент. Самыми важными являются интервалы P-Q и
Q-T.

Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ.Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже).

Зубцы комплекса
QRS

Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и
имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то
распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса
QRS на ЭКГ. Как правильно выделить в нем зубцы?

Прежде всего оценивают амплитуду
(размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец
обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же
амплитуда меньше 5 мм,
то строчной (маленькой): q, r или s.

Зубцом R (r) называют любой положительный
(направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов
несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и
т. д. Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед
зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S
(s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый
комплекс обозначают как QS.

Варианты комплекса QRS.

В норме зубец Q отражает деполяризацию
межжелудочковой перегородки, зубец R — основной массы миокарда
желудочков, зубец S — базальных (т.е. возле предсердий)
отделов межжелудочковой перегородки. Зубец RV1, V2 отражает
возбуждение межжелудочковой перегородки, а RV4, V5, V6 — возбуждение
мышцы левого и правого желудочков.

Гистология

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Атипичные мышечные волокна сердца — это специализированные проводящие кардиомиоциты, богато иннервированные, с небольшим количеством миофибрилл и обилием саркоплазмы.[B: 1]

Синусовый узел

Синусовый узел или синоатриальный узел (САУ) (лат. nódus sinuatriális), открытый в 1907 году Артуром Кейтом[en] и Мартином Флаком[en][2], расположен субэндокардиально в стенке правого предсердия латеральнее устья верхней полой вены, между отверстием верхней полой вены и правым ушком предсердия; отдаёт ветви к миокарду предсердий.[B: 1][B: 2]

Микрофотография синусового узла. Мышечные волокна в узле напоминают миоциты сердца, однако они тоньше, имеют волнистую форму и менее интенсивно окрашиваются гематоксилин-эозином. На фотографии к узлу прилегает нервное волокно: синусовый узел взаимодействует с ответвлениями блуждающего нерва.

Микрофотография синусового узла. Мышечные волокна в узле напоминают миоциты сердца, однако они тоньше, имеют волнистую форму и менее интенсивно окрашиваются гематоксилин-эозином. На фотографии к узлу прилегает нервное волокно: синусовый узел взаимодействует с ответвлениями

блуждающего нерва

.

Длина САУ ≈ 15 мм, ширина его ≈ 5 мм и толщина ≈ 2 мм. У 65% людей артерия узла берёт своё начало из правой венечной артерии, у остальных — из огибающей ветви левой венечной артерии. САУ богато иннервирован симпатическими и правым парасимпатическим нервами сердца, которые вызывают, соответственно, положительный и отрицательный хронотропные эффекты.[B: 2].

Клетки, составляющие синусовый узел, гистологически отличаются от клеток рабочего миокарда. Хорошим ориентиром служит выраженная a.nodalis (узловая артерия). Клетки синусового узла по размерам меньше клеток рабочего миокарда предсердия. Они группируются в виде пучков, при этом вся сеть клеток погружена в развитый матрикс.

На границе синусового узла, обращенной к миокарду устья верхней полой вены, определяется переходная зона, которая может расцениваться как присутствие клеток рабочего миокарда предсердий в пределах синусового узла. Такие участки вклинения клеток предсердия в ткань узла чаще всего встречаются на границе узла и пограничного гребня (выступа стенки правого предсердия сердца, которым заканчиваются вверху гребенчатые мышцы).[B: 3]

Гистологически синусовый узел состоит из т.н. типичных клеток узла. Они располагаются беспорядочно, имеют веретенообразную форму, а иногда разветвления. Для этих клеток характерно слабое развитие сократительного аппарата, случайное распределение митохондрий. Саркоплазматический ретикулум развит хуже, чем в миокарде предсердий, а система T-трубочек отсутствует.

По краям синусового узла наблюдаются переходные клетки, отличающиеся от типичных лучшей ориентацией миофибрилл наряду с более высоким процентом межклеточных соединений – нексусов. Находимые ранее “вставочные светлые клетки”, по последним данным, являются не более чем артефактом.

Согласно концепции, предложенной T.James и соавт. (1963-1985), связь синусового узла с АВ-узлом обеспечивается за счет наличия 3-х трактов: 1) короткий передний (пучок Бахмана), 2) средний (пучок Венкебаха) и 3) задний (пучок Тореля), более длинный. Обычно импульсы попадают в АВУ по короткому переднему и среднему трактам, на что расходуется 35-45 мсек.

Скорость распространения возбуждения по предсердиям составляет 0,8—1,0 м/с. Описаны и другие проводящие тракты предсердий; к примеру, по данным B.Scherlag (1972), по нижнему межпредсердному тракту возбуждение проводится из передней части правого предсердия в нижнезаднюю часть левого предсердия. Считается, что в физиологических условиях эти пучки, а также пучок Тореля находятся в латентном состоянии.[B: 2]

Предсердно-желудочковый узел (лат. nódus atrioventriculáris) лежит в толще передне-нижнего отдела основания правого предсердия и в межпредсердной перегородке. Длина его составляет 5-6 мм, ширина 2-3 мм. Кровоснабжается он одноименной артерией, которая в 80-90% случаев является ветвью правой коронарной артерии, а в остальных — ветвью левой огибающей артерии.[B: 2]

АВУ представляет собой ось проводящей ткани. Располагается на гребне входного и верхушечного трабекулярного компонентов мышечной части межжелудочковой перегородки. Архитектонику АВ-соединения удобнее рассматривать по восходящей – от желудочка к миокарду предсердий. Ветвящийся сегмент АВ-пучка расположен на гребне апикального трабекулярного компонента мышечной части межжелудочковой перегородки.

Предсердный отрезок АВ-оси может быть разделен на компактную зону АВ-узла и переходную клеточную зону. Компактный участок узла по всей своей длине сохраняет тесную связь с фиброзным телом, которое образует его ложе. Он имеет два удлинения, проходящие вдоль фиброзного основания направо к трёхстворчатому клапану и налево — к митральному.

Переходная клеточная зона — это область, диффузно расположенная между сократительным миокардом и специализированными клетками компактной зоны АВ-узла. В большинстве случаев переходная зона более выражена сзади, между двумя удлинениями АВ-узла, но она также образует полуовальное покрытие тела узла.

С точки зрения гистологии, клетки предсердного компонента АВ-соединения мельче, чем клетки рабочего миокарда предсердий. Клетки переходной зоны имеют вытянутую форму и иногда разделены тяжами фиброзной ткани. В компактной зоне АВ-узла клетки расположены более тесно и часто организованы во взаимосвязанные пучки и завитки.

Во многих случаях выявляется разделение компактной зоны на глубокий и поверхностный слои. Дополнительным покрытием служит слой переходных клеток, придающий узлу трехслойность. По мере перехода узла в проникающую часть пучка наблюдается увеличение размеров клеток, но в основном клеточная архитектоника сравнима с таковой в компактной зоне узла.

Коллагеновые волокна делят АВУ на кабельные структуры. Эти структуры создают анатомическую основу для продольной диссоциации проведения. Проведение возбуждения по АВУ возможно как в антероградном, так и в ретроградном направлениях. АВУ, как правило, оказывается функционально разделённым продольно на два проводящих канала (медленный α и быстрый β) — это создаёт условия для возникновения пароксизмальной узловой реципроктной тахикардии.

Продолжением АВУ является общий ствол пучка Гиса.

Пучок Гиса

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Предсердно-желудочковый пучок (лат. fascículus atrioventriculális), или пучок Гиса, связывает миокард предсердий с миокардом желудочков. В мышечной части межжелудочковой перегородки этот пучок делится на правую и левую ножки (лат. crus déxtrum et crus sinístrum). Концевые разветвления волокон (волокна Пуркинье), на которые распадаются эти ножки, заканчиваются в миокарде желудочков.[B: 1]. Описан немецким кардиологомВильгельмом Гисом[3].

Длина общего ствола пучка Гиса 8-18 мм в зависимости от размеров перепончатой части межжелудочковой перегородки, ширина около 2 мм. Ствол пучка Гиса состоит из двух сегментов — прободающего и ветвящегося. Прободающий сегмент проходит через фиброзный треугольник и доходит до мембранной части межжелудочковой перегородки.

Ветвящийся сегмент начинается на уровне нижнего края фиброзной перегородки и делится на две ножки: правая направляется к правому желудочку, а левая — к левому, где распределяется на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь левой ножки пучка Гиса разветвляется в передних отделах межжелудочковой перегородки, в передне-боковой стенке левого желудочка и в передней сосочковой мышце.

Задняя ветвь обеспечивает проведение импульса по средним отделам межжелудочковой перегородки, по задне-верхушечным и нижним частям левого желудочка, а также по задней сосочковой мышце. Между ветвями левой ножки пучка Гиса существует сеть анастомозов, по которым импульс при блокаде одной из них попадает в блокированный области за 10-20 мсек.

Прободающая часть ствола Гиса кровоснабжается из артерии АВУ; правая ножка и передняя ветвь левой ножки — от передней межжелудочковой венечной артерии; задняя ветвь левой ножки — от задней межжелудочковой венечной артерии.[B: 2]

Волокна Пуркинье

Бледные или набухшие клетки (так называемые клетки Пуркинье) редко встречаются в специализированной области атриовентрикулярного соединения у младенцев и детей младшего возраста.

Анализ ЭКГ

Общая схема расшифровки ЭКГ

1.     Проверка правильности регистрации
ЭКГ.

o       
оценка
регулярности сердечных сокращений,

o       
подсчет
частоты сердечных сокращений (ЧСС),

o       
определение
источника возбуждения,

o       
оценка
проводимости.

3.     Определение электрической оси сердца.

Проводящая система сердца схема

4.     Анализ предсердного зубца P и
интервала P – Q.

o       
анализ
комплекса QRS,

o       
анализ
сегмента RS – T,

o       
анализ
зубца T,

o       
анализ
интервала Q – T.

Проводящая система сердца схема

6.     Электрокардиографическое заключение.

Нормальная электрокардиограмма.

1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный
сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для
этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое
должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного
сигнала запись ЭКГ считается неправильной. В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от
конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях —
8 мм.
Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ,
который бывает при некоторых патологических состояниях.

Контрольный милливольт на ЭКГ (в начале записи).

a.      оценка регулярности сердечных
сокращений

Регулярность ритма оценивается по
интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от
друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс
длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от
средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

b.     подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)

На ЭКГ-пленке напечатаны большие
квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по
вертикали x 5 по горизонтали). Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме
считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R – R.

При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600
/ (число больших квадратов).При скорости ленты 25 мм/с: ЧСС = 300 / (число больших
квадратов).

На вышележащей ЭКГ интервал R-R равен
примерно 4.8 больших клеточек, что при скорости 25 мм/с дает 300 / 4.8
= 62.5 уд./мин.

На скорости 25 мм/скаждаямаленькая клеточка равна 0.04
c, а на скорости 50 мм/с — 0.02 с. Это используется
для определения длительности зубцов и интервалов.

При неправильном ритме обычно считают
максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого
маленького и самого большого интервала R-R соответственно.

c.     определение источника возбуждения

Другими словами, ищут, где находится водитель
ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков. Иногда это
один из самых сложных этапов, потому что различные
нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что
способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению. Чтобы
правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую
систему сердца.

СИНУСОВЫЙ ритм (это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются
патологическими).Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле.
Признаки на ЭКГ:

  • во II стандартном
    отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом
    QRS,
  • зубцы P в одном и
    том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.

Зубец P при синусовом ритме.

ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится
в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на
предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:

  • во II
    и III отведениях зубцы P отрицательные,
  • зубцы
    P есть перед каждым комплексом QRS.

Зубец P при предсердном ритме.

Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле)
узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия –
ретроградно (т.е. снизу вверх). При этом на ЭКГ:

  • зубцы
    P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы
    QRS,
  • зубцы
    P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.

Ритм из AV-соединения, наложение
зубца P на комплекс QRS.

строение проводящей системы сердца

Ритм из AV-соединения, зубец P
находится после комплекса QRS.

ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту.

Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм (от лат. ventriculus [вентрИкулюс] –
желудочек). В этом случае источником ритма является проводящая система
желудочков. Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и
потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:

  • комплексы
    QRS расширены и деформированы (выглядят “страшновато”). В норме длительность
    комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при
    таком ритме QRS превышает 0.12 c.
  • нет
    никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что
    АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут
    возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
  • ЧСС
    менее 40 ударов в минуту.

Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не
связан с комплексом QRS.

d.     оценка проводимости.Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.

o       
длительность
зубца P (отражает скорость проведения импульса по
предсердиям), в норме до 0.1 c.

o       
длительность
интервала P – Q (отражает скорость проведения импульса от
предсердий до миокарда желудочков); интервал P – Q = (зубец P) (сегмент P –
Q). В норме 0.12-0.2 с.

o       
длительность
комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по
желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.

o       
интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между
началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с
и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для
распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в
желудочках в случае желудочковой
экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrighten-GB

Измерение интервала внутреннего
отклонения.

3) Определение электрической оси сердца.В первой части цикла про ЭКГ объяснялось, что такое электрическая
ось сердца и как ее определяют во фронтальной плоскости.

4) Анализ предсердного зубца P.В норме в отведениях I, II, aVF, V2 – V6 зубец P всегда положительный.
В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным
(часть зубца положительная, часть – отрицательная). В отведении aVR зубец P
всегда отрицательный.

В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c,
а его амплитуда – 1.5 – 2.5
мм.

Патологические отклонения зубца P:

  • Заостренные
    высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF
    характерны для гипертрофии правого предсердия, например,
    при “легочном сердце”.
  • Расщепленный
    с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен
    для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках
    митрального клапана.

Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.

Heart conductive system.jpg

Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.

Интервал P-Q: в норме 0.12-0.20 с.Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через
предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада,
AV-блокада).

AV-блокада бывает 3 степеней:

  • I
    степень – интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой
    комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
  • II
    степень – комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем
    зубцам P соответствует свой комплекс QRS.
  • III
    степень – полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия
    и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга.
    Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.

a.      анализ комплекса QRS.

Максимальная длительность
желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с
(до 0.10 с). Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.

В норме зубец Q может
регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а
также в V4-V6. Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца
R, а длительность – 0.03 с. В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и
даже комплекс QS.

Зубец R, как и Q, может
регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. От
V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1 может
отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.

Зубец S может быть самой разной
амплитуды, но обычно не больше 20
мм. Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может
отсутствовать. В отведении V3 (или между V2 – V4) обычно регистрируется “переходная
зона” (равенство зубцов R и S).

b.     анализ сегмента RS – T

Cегмент S-T (RS-T) является отрезком
от конца комплекса QRS до начала зубца T. Сегмент S-T особенно внимательно
анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток
кислорода (ишемию) в миокарде.

В норме сегмент S-T находится в
отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм). В
отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 – вниз (не
более 0.5 мм).

Точка перехода комплекса QRS в
сегмент S-T называется точкой j (от слова junction – соединение).
Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики
ишемии миокарда.

c.     анализ зубца T.

Зубец T отражает процесс
реполяризации миокарда желудочков. В большинстве отведений, где регистрируется
высокий R, зубец T также положительный. В норме зубец T всегда положительный в
I, II, aVF, V2-V6, причем TI > TIII, а TV6
> TV1. В aVR зубец T всегда отрицательный.

d.     анализ интервала Q – T.

Интервал Q-T называют электрической
систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы
желудочков сердца. Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец
U, который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости
миокарда желудочков после их реполяризации.

1.     Источник ритма (синусовый или нет).

2.     Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является
правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.

Функциональное значение

Координируя сокращения предсердий и желудочков, ПСС обеспечивает ритмичную работу сердца, т.е нормальную сердечную деятельность. В частности, именно ПСС обеспечивает автоматизм сердца.

Функционально синусовый узел является водителем ритма первого порядка. В состоянии покоя в норме он генерирует 60-90 импульсов в минуту.[B: 2]

В АВ-соединении, главным образом в пограничных участках между АВУ и пучком Гиса, происходит значительная задержка волны возбуждения. Скорость проведения сердечного возбуждения замедляется до 0,02-0,05 м/с. Такая задержка возбуждения в АВУ обеспечивает возбуждение желудочков только после окончания полноценного сокращения предсердий.

Таким образом, основными функциями АВУ являются: 1) антероградная задержка и фильтрация волн возбуждения от предсердий к желудочкам, обеспечивающие скоординированное сокращение предсердий и желудочков и 2) физиологическая защита желудочков от возбуждения в уязвимой фазе потенциала действия (с целью профилактики рециркуляторных желудочковых тахикардий).

  • Синдром слабости синусового узла.
  • Патологические добавочные проводящие пути между предсердиями и желудочками.
  • Блокада проведения.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressen-GB

Добавочные пучки между предсердиями и желудочками являются анатомическим субстратом для классического варианта предвозбуждения желудочков (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта)[B: 3].

Литература

  1. 1234Борзяк Э. И., Бочаров В. Я., Сапин М. Р. и др. Анатомия человека. В 2 томах / Под ред. акад. РАНМ, проф. М. Р. Сапина. — М.: Медицина, 1993. — Т. 2. — 560 с. — 40 000 экз. — ISBN 5-225-00879-8.
  2. 123456789Анатомия и физиология проводящей системы сердца // Клиническая аритмология / Под ред. проф. А. В. Ардашева. — М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2009. — С. 35—41. — 1220 с. — ISBN 978-5-98803-198-7.
  3. 123Аритмии сердца. Механизмы. Диагностика. Лечение. В 3 томах / Пер. с англ./Под ред. В. Дж. Мандела. — М.: Медицина, 1996. — Т. 1. — 10 000 экз. — ISBN 0-397-50561-2.
  1. 12Foundational Model of Anatomy
  2. Глязер Г. Исследователи человеческого тела. От Гиппократа до Павлова = Die Entdecker des Menschen. Von Hippokrates bis Pawlow / Пер. с нем. Ю. А. Федосюка. Под ред. Б. Д. Петрова. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1956. — С. 200. — 7000 экз.
  3. Гаврилов Л. Ф.Гис Вильгельм (младший) // Большая Медицинская Энциклопедия / Главный редактор Б. В. Петровский. — М.

Эта страница в последний раз была отредактирована 20 декабря 2019 в 16:01.

Оцените статью
Медицинский блог